Les pathologies respiratoires suivies au CHU de Nantes
L’ensemble des pathologies respiratoires de l’adulte est pris en charge dans le service de pneumologie du CHU de Nantes, sans exception. Les principales maladies investiguées et traitées dans le service sont, par ordre alphabétique : aspergilloses pulmonaires, asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), cancers du poumon et de la plèvre, dilatation des bronches, embolie pulmonaire, emphysème, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive, légionellose, maladies liées à l’amiante ou à d’autres expositions, mucoviscidose, mycobactérioses pulmonaires, paralysie diaphragmatique, pleurésie, pneumonies, pneumopathies interstitielles diffuses, pneumothorax, sarcoïdose, syndrome d’apnées du sommeil, syndrome obésité-hypoventilation, toux chronique, tuberculose.
Le service contribue également à la prise en charge respiratoire de maladies plus rares, mais leur liste exhaustive serait trop longue à établir. A titre d’exemple, citons l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, les dyskinésies ciliaires, l’histiocytose langerhansienne, la lymphangioléiomyomatose pulmonaire, les manifestations respiratoires des connectivites, les myopathies, la protéinose alvéolaire, le syndrome de Birt Hogg Dubé et les vascularites.
Les signes les plus fréquents amenant à découvrir ces maladies sont : essoufflement (dyspnée), toux, expectorations, crachats de sang (hémoptysie), douleur thoracique, perte de poids, fièvre. En fonction des symptômes et des données de la consultation, plusieurs types d’examens complémentaires sont en général proposés : radiographie thoracique, scanner thoracique, IRM, fibroscopie bronchique, exploration fonctionnelle respiratoire, test de marche de 6 minutes, enregistrement du sommeil (le plus souvent en ambulatoire), épreuve d’effort respiratoire, bilans sanguins veineux ou artériels (gaz du sang), analyse des expectorations, ponction pleurale, biopsie pleurale, échocardiographie, électrocardiogramme.
Des consultations sont assurées du lundi au vendredi de 8h30 à 18h30.
L’asthme
L’asthme est la première pathologie respiratoire chronique mondiale avec environ 4,5 millions de personnes atteintes en France. Cette pathologie se traduit par une inflammation chronique des voies aériennes inférieures, une bronchoconstriction et une hypersécrétion bronchique, associées à un remodelage bronchique. Les corticostéroïdes inhalés sont au centre de la prise en charge thérapeutique, associées à des bronchodilatateurs de courte durée d’action, et parfois de longue durée d’action. L’asthme sévère concerne environ 5 à 10 % des cas et est responsable d’une maladie handicapante avec un fort retentissement sur la qualité de vie et de multiples hospitalisations. La meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie a permis de mettre en évidence différents phénotypes.
Ainsi, de nouvelles thérapies ont émergé sur les dix dernières années, comme les anticorps dirigés contre les IgE pour les phénotypes allergiques, ou contre l’interleukine 5 (IL5), le récepteur de l’IL-5 ou de l’IL-4 pour les phénotypes TH2 éosinophiliques. Ces biothérapies font maintenant partie intégrante de la stratégie thérapeutique.
Néanmoins, pour les patients avec un phénotype non-TH2 non-éosinophilique, aucune biothérapie efficace n’a été trouvée à ce jour, exposant les patients à une corticothérapie orale au long cours pourvoyeuse de nombreux effets secondaires.
D’autres pistes thérapeutiques comme la thermoplastie bronchique ont démontré un effet bénéfique chez certains patients avec une part importante de la bronchoconstriction dans leur maladie. Bien que de nombreuses avancées aient été constatées sur les dernières années, la recherche fondamentale et clinique demeure donc primordiale dans cette pathologie.
La BronchoPneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
La bronchopneumopathie chronique obstructive (désignée aussi sous l’acronyme BPCO) est une maladie du poumon. La cause de loin la plus fréquente est le tabac. Mais il existe aussi des cas liés à l’exposition à des produits toxiques, fumées, gaz, vapeurs ou poussières (généralement d’origine professionnelle). Cette maladie entraîne un rétrécissement des bronches que l’on appelle obstruction bronchique et aussi une destruction du parenchyme pulmonaire entraînant la formation de trous dans le poumon que l’on appelle emphysème. La BPCO est une maladie fréquente, on estime qu’elle concerne environ 3 à 3,5 millions de personnes en France dont une très grande proportion ne sait pas qu’elle est atteinte.
La maladie évolue progressivement parfois sur plusieurs années. Au début, il ne s’agit que d’un simple essoufflement à l’effort qui, ensuite, peut s’aggraver au fil des ans. À terme, le manque d’air peut-être ressenti même au repos. La toux et des crachats sont souvent présents. Il existe aussi des moments où la gêne devient très forte, notamment lors de la survenue d’une infection respiratoire (ce sont ces épisodes que l’on nomme exacerbations). Le diagnostic le repose principalement sur des mesures du souffle que l’on appelle explorations fonctionnelles respiratoires. Cet examen permet de mesurer l’obstruction bronchique par un chiffre mesuré que l’on appelle VEMS (volume expiré maximale en 1 seconde).
Le traitement de cette maladie repose principalement sur l’arrêt du tabac. Cet arrêt peut être facilité grâce à l’aide de médecins spécialisés que l’on appelle des tabacologues.
La vaccination contre la grippe est indispensable en cas de BPCO. Il est aussi conseillé de se faire vacciner contre le pneumocoque.
Les principaux médicaments pour agir sur les symptômes de la BPCO s’appellent des bronchodilatateurs. Leur but est d’ouvrir les bronches pour favoriser le passage de l’air dans les voies aériennes.
Au stade plus évolué de la maladie si les symptômes persistent et s’il existe de fréquentes périodes d’aggravation (exacerbations) malgré le traitement bronchodilatateur on ajoute un autre traitement, de la cortisone par voie inhalée.
La réhabilitation respiratoire peut aussi être proposée. Il s’agit d’un ensemble de moyens pour lutter contre l’essoufflement et améliorer la qualité de vie. Elle associe un entraînement à l’effort, une éducation sur l’hygiène de vie, la conduite à tenir en cas d’exacerbation, le suivi des prescriptions, une prise en charge diététique et psychosociale.
Le traitement par oxygène est utilisé seulement au stade d’insuffisance respiratoire chronique, c’est-à-dire quand l’oxygène du sang, et donc des tissus, n’est pas suffisant à cause de la sévérité de la maladie respiratoire.
La mucoviscidose
La mucoviscidose est la maladie génétique létale la plus fréquente parmi les populations caucasiennes. Elle est liée à une anomalie de la protéine CFTR qui est responsable d’une atteinte des voies aériennes supérieures et inférieures, digestive, pancréatique et hépatique principalement. La maladie pulmonaire liée à la mucoviscidose est responsable dans la majorité des cas de la mortalité précoce et de la morbidité avec toux et encombrement broncho-pulmonaire permanent, survenue fréquente d’exacerbations respiratoires nécessitant des cures d’antibiotiques.
Plusieurs milliers de mutations ont été identifiées à ce jour, elles sont groupés relativement aux types d’anomalies de fonction de la protéine CFTR qu’elles entrainent (pas de synthèse, transport à la membrane altéré…).
Cette maladie évolue naturellement vers une destruction pulmonaire et l’insuffisance respiratoire chronique faisant discuter, dans la plupart des cas, un projet de transplantation pulmonaire. Le traitement « classique » de la mucoviscidose peut être regroupé en 3 axes : le drainage bronchique par la kinésithérapie respiratoire et l’utilisation d’aérosols fluidifiant les sécrétions bronchiques, les traitements anti-infectieux qui peuvent-être administré per os, par voie intra-veineuse ou inhalée et les traitements substitutifs pancréatique ou nutritionnels. L’espérance de vie médiane des patients en France augmente de façon continue depuis les années 80 grâce au dépistage précoce, à l’utilisation d’antibiotiques efficaces sur les germes respiratoires souvent résistants et à la prise en charge globale favorisée par l’émergence des centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose sur l’ensemble du territoire. Une nouvelle étape, révolutionnaire, est en train d’être franchie avec l’arrivée des traitements modulateurs avec l’Ivacaftor depuis 2012, l’Ivacaftor/Lumacaftor depuis 2016 et depuis fin 2019 en autorisation temporaire d’utilisation nominative l’Ivacaftor/Tezacaftor/Elexacaftor. Ces traitements permettent de restaurer partiellement la fonction CFTR et ont une action systémique avec amélioration de la fonction respiratoire, diminution du nombre d’exacerbations et prise de poids. Ils s’appliquent aux patients présentant des mutations spécifiques mais plus de 80% d’entre eux pourraient en bénéficier prochainement. Le potentiel d’amélioration, à long terme, du pronostic et notamment de l’espérance de vie des patients éligibles à ces médicaments est considérable.
La transplantation pulmonaire
La transplantation pulmonaire est le seul traitement possible pour des patients atteints d’insuffisance respiratoire chronique sévère. Les principales maladies amenant à discuter d’un projet de greffe pulmonaire sont la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la fibrose pulmonaire idiopathique et la mucoviscidose. La France est un pays très actif dans ce domaine avec près de 400 procédures annuelles sur un peu plus de 4500 réalisées au niveau mondial. Cette thérapeutique est proposée à de plus en plus de patients chaque année et ce, pour deux raisons. Tout d’abord, le nombre de greffons disponibles et proposés aux différentes équipes de greffes a été considérablement augmenté grâce à l’utilisation de poumons de donneur dit « à critères élargis » et à la mise en place de procédure de reconditionnement ex vivo de poumons initialement incompatibles avec une transplantation.
Reconditionnement de poumons par Perfusion Pulmonaire Ex Vivo
Ensuite, les dernières décennies ont vu une constante augmentation de l’espérance de vie des patients greffés du fait de l’amélioration des techniques chirurgicales et d’anesthésie-réanimation et d’une meilleure gestion des immunosuppresseurs et des infections. De ce fait, la greffe pulmonaire est maintenant considérée comme unestratégie fiable, mieux connue du grand public et un plus grand nombre de patients ont l’opportunité aujourd’hui de rencontrer une équipe de transplantation pour discuter d’un projet de greffe.
Cependant, malgré ces avancées spectaculaires, la survie à long terme des patients greffés pulmonaires reste limitée par la survenue très fréquente d’une dysfonction chronique du greffon pulmonaire (DCGP) dont les mécanismes sont encore mal déterminés et dont il n’existe, à l’heure actuelle, aucun traitement efficace hormis la retransplantation. C’est probablement le principal défi actuel pour repousser les limites en termes de survie et de qualité de vie des patients. L’autre défi est celui de réaliser, de construire la médecine personnalisée en transplantation, ce qui permettra d’armer les médecins et les patients d’outils potentiellement révolutionnaires face à cette situation hautement complexe intégrant une interaction immunologique, une pathologie sous-jacente, l’environnement et des traitements multiples.
L’oncologie thoracique
Les cancers du poumon représentent la première cause de mortalité par cancer en France. En incidence, ce sont les troisièmes plus fréquents avec environ 45 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. La majorité des cancers du poumon sont liés à l’intoxication tabagique. Les facteurs de risque professionnels sont retrouvés dans 15 % des cancers du poumon : amiante, chrome, nickel, radon et autres métaux lourds…
Parmi les facteurs environnementaux, le tabagisme passif est rapporté mais aussi l’exposition au radon, aux rayons X, à des gaz d’échappement des moteurs diesel, la pollution atmosphérique, etc…
Il existe actuellement un nombre croissant de cancers du poumon, en particulier chez la femme, non liés au tabac ou à des facteurs de risque professionnel. Ils représentent 20% à 30 % des cancers du poumon chez la femme et moins de 10 % chez l’homme.
Les cancers du poumon sont répartis en deux grands groupes : Les cancers du poumon non à petites cellules et les cancers du poumon à petites cellules.
- Les cancers du poumon non à petites cellules : Ce sont les cancers du poumon les plus fréquents, représentant environ 85% des cas. Plusieurs sous-types histologiques de cancers du poumon non à petites cellules sont décrits : les adénocarcinomes (50 % de la totalité des cancers), les cancers du poumon épidermoïdes (25 % de la totalité des cancers).
- Les cancers du poumon à petites cellules : Ce sont des tumeurs neuro-endocrines qui représentent environ 15% des cancers du poumon et sont liées quasi-exclusivement à une très forte intoxication tabagique.
- D’autres tumeurs sont beaucoup plus rares comme les tumeurs neuro-endocrines à grandes cellules ou les tumeurs carcinoïdes.
L’unité d’oncologie thoracique du CHU de Nantes avec son équipe de cliniciens-chercheurs, les assistants de recherche clinique, et les infirmiers en recherche clinique, participe à de nombreux essais cliniques nationaux et internationaux pour traiter les cancers du poumon.
Les pneumopathies acquises à l’hôpital
Les pneumopathies acquises à l’hôpital (PAH) sont une maladie infectieuse de grande importance dans le monde et les plus fréquentes causes d’infections nosocomiales avec 500 000 épisodes traités chaque année en Europe.
Actuellement, les stratégies de prévention et de traitement des PAH visent principalement à réduire la charge bactérienne, notamment en utilisant des traitements antimicrobiens. Les PAH sont les principales causes de la consommation d’antibiotiques dans les hôpitaux européens et sont de plus en plus induites par des agents pathogènes résistants aux médicaments, conduisant à l’augmentation des frais médicaux, des séjours prolongés à l’hôpital et à une mortalité accrue. Développer de nouveaux traitements alternatifs et des stratégies plus efficaces est donc nécessaire pour lutter contre la dangereuse résistance aux antibiotiques.
